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Il NICE ( National Institute for Health and Clinical Excellence ) ha pubblicato una guida riguardo all’utilizzo di Adalimumab ( Humira ), Etanercept ( Enbrel ) ed Infliximab ( Remicade ) nel trattamento dell’artrite reumatoide.

Questa guida, che sostituisce la Guida all’uso di Etanercept ed Infliximab per il trattamento dell’artrite reumatoide del 2002, ha inserito Adalimumab tra i farmaci per il trattamento dell’artrite reumetoide.

L’artrite reumatoide è una patologia che causa dolore, gonfiore e rigidità delle articolazioni. Il danno alle articolazioni si verifica quando il sistema immunitario, che normalmente combatte le infezioni, non funziona più in maniera corretta ed attacca le articolazioni sane.

I trattamenti per l’artrite reumatoide includono interventi farmacologici e non-farmacologici.

I DMARD ( farmaci antireumatici modificanti la malattia ) aiutano a migliorare i sintomi e a rallentare il danno alle articolazioni, ma non tutti i pazienti tollerano e/o rispondono a questi farmaci.

La recente guida del NICE raccomanda l’utilizzo di Adalimumab, Etanercept ed Infliximab ( inibitori TNF-alfa ) nel trattamento dell’artrite reumatoide nei pazienti:

- già trattati con Metotrexato,

- con forma attiva della malattia.

Gli inibitori TNF-alfa hanno dimostrato di essere efficaci in un ampio range di popolazione affetta da artrite reumatoide. Questi farmaci dovrebbero essere impiegati assieme al Metotrexato, qualora il paziente abbia precedentemente mostrato una risposta non adeguata ai DMARD tradizionali.
L’impiego della monoterapia con Adalimumab ed Etanercept, trova indicazione nel caso in cui il Metotrexato non sia risultato ben tollerato o non appropriato.
Gli inibitori del TNF-alfa dovrebbero essere impiegati nei pazienti con malattia attiva.

La precedente guida NICE e le lineeguida BSR ( 2005 ) avevano definito malattia attiva quella con punteggio DAS28 maggiore di 5.1.
Un punteggio DAS28 maggiore di 5.1 corrisponde a pazienti con 8-10 articolazioni tumefatte e dolenti.
Il NICE ritiene che sia più appropriato utilizzare la definizione contenuta nelle lineeguida BSR ( 2005 ), che utilizzano il punteggio di attività ( DAS28 ) maggiore di 5.1, misurato in 2 occasioni, ad 1 mese di distanza.
La precedente guida NICE e le lineeguida BSR ( 2005 ) definivano la risposta come un miglioramento nel punteggio DAS28 maggiore di 1.2, oppure una diminuzione del punteggio inferiore a 3.2.
Il NICE ritiene che una risposta alla terapia potrebbe essere definita in maniera più appropriata solo come una diminuzione del punteggio DAS28 maggiore di 1.2.

Secondo gli Specialisti clinici, in genere, 3 mesi è un periodo sufficientemente lungo per stabilire se una persona risponderà alla terapia con inibitori del TNF-alfa, e ciò è in accordo con le lineeguida BSR ( 2005 ). Questo criterio di risposta assume rilevanza in caso di stabilità di altri fattori clinici, quali le comorbidità ( ad esempio, la presenza di un’infezione o l’uso di altri farmaci come gli steroidi ).
Il NICE ha tuttavia deciso, sulla base delle opinioni degli specialisti e tenendo conto della necessità di mantenere la stabilità degli altri fattori clinici, che in assenza di una risposta clinica a 6 mesi dall’inizio del trattamento, la terapia con inibitori TNF-alfa dovrebbe essere interrotta.

Un alto numero di pazienti allo stadio iniziale della malattia risponde bene al trattamento con i DMARD convenzionali, ed il Metotrexato è considerato particolarmente appropriato per i pazienti con fattori prognostici sfavorevoli.
Le lineeguida EULAR per il management dell’artrite reumatoide negli stadi precoci raccomanda il trattamento iniziale con Metotrexato, e le lineeguida BSR ( 2005 ) raccomandano la terapia a base di inibitori del TNF-alfa solo dopo fallimento di 2 DMARD tradizionali.
Il NICE ritiene che i pazienti dovrebbero essere trattati con Metotrexato prima di passare agli inibitori TNF-alfa.

Gli Specialisti clinici considerano importante che il paziente riceva trattamenti con DMARD tradizionali subito dopo la diagnosi di malattia attiva, e che questi trattamenti vengano interrotti in caso di risposta considerata inadeguata. Nella pratica clinica il trattamento iniziale è a base di Metotrexato o di Sulfasalazina, con il passaggio del paziente ad un DMARD alternativo nel caso in cui il primo non si fosse rivelato efficace.
Il NICE esprime dubbi circa l’utilizzo degli inibitori TNF-alfa dopo il fallimento di un DMARD tradizionale, sia per considerazioni cliniche sia economiche.

Poiché il costo degli inibitori TNF-alfa è diverso, il NICE raccomanda che nel trattamento iniziale sia scelto l’inibitore meno costoso ( prendendo in considerazione i costi della somministrazione, il dosaggio richiesto ed il prezzo per dose ). Inoltre, il NICE ritiene che l’intensificazione della dose non sia da raccomandare.

Riguardo alla possibilità di somministrare un secondo inibitore del TNF-alfa ai pazienti per i quali sono stati osservati eventi avversi dopo l’utilizzo di un primo inibitore TNF-alfa, il NICE è giunto alla conclusione che ai pazienti dovrebbe essere data la possibilità di essere sottoposti ad un secondo trattamento con inibitori TNF-alfa. Di conseguenza ha stabilito che è corretto prendere in considerazione la possibilità di somministrare un inibitore TNF-alfa alternativo ai pazienti che hanno interrotto il trattamento prima della valutazione dell’efficacia a 6 mesi, a condizione che i rischi e i benefici siano stati discussi in maniera esaustiva con i pazienti.
I dati del BSR Biologics Register suggeriscono che probabilmente questi pazienti andranno incontro ad effetti collaterali anche con il secondo inibitore TNF-alfa, ma le ragioni di ciò non sono ancora chiare. ( Xagena2007 )

Fonte: NICE, 2007


Farma2007 Reuma2007